TEL: 0634358196

Vergoeding basisverzekering

Om te bepalen of iemand recht heeft op de vergoeding van pedicure uit de basisverzekering wordt gebruik gemaakt van zogenaamde zorgprofielen. Er zijn vier zorgprofielen, waarbij geldt dat hoe hoger het zorgprofiel is, hoe meer voetzorg noodzakelijk is. Vanaf zorgprofiel 2 zijn er vergoedingen mogelijk uit de basisverzekering. Hieronder een overzicht van de verschillende indicaties, classificaties en bijbehorende zorgprofielen:

Indicatie Classificatie Zorgprofiel
Jaarlijks gericht voetonderzoek en voetverzorgingsadviezen 1/2/3/4

 

Geen verlies PS of PAV (met of geen zelfmanagement)

Simms 0
Verlies PS of PAV met zelfzorgcapaciteit Simms 1

1

geen vergoeding voetbehandeling uit basisverzekering

Verlies PS of PAV zonder zelfzorgcapaciteit Simms 1
Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten/infectie Simms 1

2

vergoeding voetbehandeling uit basisverzekering

Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken Simms 1
Verlies PS in combinatie met PAV Simms 2
Verlies PS of PAV in combinatie met verhoogde druk Simms 2

3

vergoeding voetbehandeling uit basisverzekering

Verlies PS en PAV in combinatie met verhoogde druk Simms 2
Inactieve Charcot Simms 2 of 3

4

vergoeding voetbehandeling uit basisverzekering

Genezen ulcus of amputatie Simms 3
Actief niet-plantair ulcus met genezing binnen 2 weken Actief ulcus
Actief plantair ulcus met genezing binnen 2 weken Actief ulcus
Overige indicaties Ziekenhuiszorg

Uitleg afkortingen: PS (Protectieve Sensibiliteit ), PAV (Perifeer Arterieel Vaatlijden)

Voor alle diabetespatiënten geldt dat ze vanuit de basisverzekering recht hebben op een jaarlijkse voetscreening door de huisarts, praktijkondersteuner huisarts (POH) of diabetesverpleegkundige. Het zorgprofiel bepaalt uiteindelijk of voetzorg vanuit de basisverzekering kan worden vergoed. Is het zorgprofiel lager dan 2? Dan zijn er vaak mogelijkheden vanuit de aanvullende verzekering (zie het volgende kopje). Verder geldt voor diabetespatiënten met zorgprofiel 1 dat zij wel recht hebben op een jaarlijks gericht voetonderzoek door een pedicure (prestatiecode 96/22013) of eventueel door een podotherapeut (prestatiecode 90/9200).

Als de verzekerde/patiënt in aanmerking komt voor vergoeding van pedicure behandelingen via de basisverzekering (zorgprofielen 2, 3 en 4), dan zijn er in principe twee opties mogelijk:

  • De patiënt kan gebruiken maken van ketenzorg via een zorggroep. Dit is een samenwerking tussen huisartsen en andere zorgverleners, zoals pedicures en podotherepeuten. Voor ketenzorg betaald men minder of zelfs geen eigen risico, ook al wordt de zorg vergoed uit de basisverzekering. Informeer de huisarts naar de mogelijkheden en de gecontracteerde zorgverleners.
  • Als er geen mogelijkheid is om gebruik te maken van ketenzorg, zal de patiënt door de huisarts worden doorverwezen naar een podotherapeut. Deze therapeut onderzoekt de voeten verder en kijkt hoeveel en welke zorg jouw voeten nodig hebben. De podotherapeut kan de afstemming van voetzorg regelen met de aangesloten pedicure(s), zodat je bij de pedicure terecht kunt voor de noodzakelijke voetbehandelingen. Let er wel op dat er gebruik wordt gemaakt van gecontracteerde zorgverleners anders kan de vergoeding lager uitvallen. Tot slot valt de zorg van de podotherapeut/pedicure in dit geval wel onder het eigen risico, omdat er geen sprake is van ketenzorg, zoals bij punt 1.

Vergoeding aanvullende zorgverzekering

Als jouw voetzorg niet door de basisverzekering gedekt wordt dan is er vaak vergoeding mogelijk onder de aanvullende verzekering, mits deze door de patiënt is afgesloten. De volgende groepen kunnen hiervoor in aanmerking komen:

  • Patiënten met reumatoïde artritis, een dwarslaesie of andere medisch noodzakelijke klachten.
  • Patiënten met diabetes met een zorgprofiel van één of simms 0. Let op: het is mogelijk dat een zorgverzekeraar alleen patiënten vergoed die vallen onder zorgprofiel 1 en daarmee geen vergoeding bieden voor patiënten met simms 0.
  • Patiënten die een herseninfarct hebben meegemaakt.

Een zorgverzekering vergelijken met een vergoeding voor pedicure is mogelijk bij de onderstaande aanvullende pakketten.

Belangrijk

In het kader van de vergoeding zijn er een aantal belangrijke zaken om rekening mee te houden:

  • Er geldt geen eigen risico voor vergoeding vanuit de aanvullende zorgverzekering.
  • De patiënt heeft in veel gevallen (naturapolissen) pas recht op vergoeding indien zijn/haar pedicure gecontracteerd is door de zorgverzekeraar. In de meeste gevallen geldt de aanvullende voorwaarde dat het gaat om een medisch pedicure, paramedisch chiropedist of een pedicure met de aantekening diabetische/reumatische voet.
  • De onderstaande vergoedingen vallen in sommige gevallen onder een budget ‘voetzorg’. Dit betekent dat meerdere zorgvormen vanuit dit budget vergoed worden. In de praktijk kan dit bijvoorbeeld betekenen dat iemand zijn ‘vergoedingstegoed’ heeft gebruikt voor podotherapie of steunzolen en dat er voor pedicure geen vergoeding meer over is.

Het is in het algemeen verstandig om in het kader van vergoeding ook contact op te nemen de eigen zorgverzekeraar. De vergoedingen hieronder dienen vooral als indicatie.